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歯科医師の暴露日記

歯科の裏事情やタブー、内緒話。患者さんには言ってはいけないと言われるような内容を書きまくります。

保険診療のルール。その1

保険のルール

こんにちは。

匿名歯科医師だ。

 

今回からは

保険診療のルール

について書いていこうと思う。

非常に長く、また複雑になると思うので、なるべく簡単にまとめていきたいと思う。

ちなみに、この内容についてはルールを知らない歯科医師の勉強にもなると思う。

ほぼ羅列するような形になってしまうと思うが、ご容赦願いたい。

 

では、早速。

そもそも保険の点数とは日本円に直すといくらになるかご存知だろうか。

1点が10円だ。

つまり、その日の診療で明細書に200点と書かれてあった場合は2000円となる。

 

今回は「初診」「再診」について書いていく。

何度か歯科医院に通院している人で、歯医者から「初診に戻ります」の言葉を聞いた人もいるのではないだろうか。

まずはそれぞれのルールについて説明する。

 

初診とは

「特に初診料が算定できない旨の規定がある場合を除き、患者の傷病について歯科医学的に初診と言われる診療行為があった場合に初診料を算定する。」

 

再診とは

「再診の都度(同日において2回以上の再診があってもその都度)算定する。」

 

また説明文として以下のものも存在する。

(1)現に傷病について診療継続中の患者につき、新たに発生したほかの傷病で初診を行った場合は、当該新たに発生した傷病について初診料は算定できない。

(2)患者が任意に診療を中止し1月以上経過したのち、再び同一の保険医療機関において 診療を受ける場合は、その診療が同一病名又は同一症状によるものであっても、その際の診療は初診として取り扱う。

 

つまり、「初診に戻ります。」

というのは、

前回の診療日から1月以上来院しなかったら、再診料(45点)ではなく初診料(234点)で算定しますからね。

という意味合いだ。

ちなみに、これについては医科も同様なのでご注意いただきたい。(点数は違います)

 

上にも書いたが、「初診として取り扱う」という文言が書かれているので

基本的には1月以上来なかったら初診に戻る。

のがルールだ。

 

そのため、2か月置きや3か月置きに来院した場合は初診に戻すのがルールであり、それを守っていない歯医者はルールを守っていないということになる。

 

しかし、少し待ってほしい。

実際上手い先生の所は非常に混みあっているため、1か月待ちなどはザラだ。

それで毎回毎回初診に戻す歯医者さんというのはあまり居ない。

 

上にも書いたが、初診の定義の所にこのような一文があった

特に初診料が算定できない旨の規定がある場合を除き

これはすなわち、初診料が算定できない場合がある。そしてその場合は再診料を算定しろということだ。

ではどういった場合に初診料を算定できなくなるかというと・・・

 

歯科疾患管理料

 

という項目を見たことはないだろうか。

これは歯周病や虫歯を定期的に管理してますよ。的な文章だ。

定義としては以下の通り。

「継続的な歯科疾患の管理が必要な患者に対し、患者又はその家族等の同意を得て管理計画を作成し、その内容について説明を行った場合に、初診日の属する月から起算して2月以内1回を限度として算定する。」

これは虫歯でも歯周病でも算定が可能な項目なのだ。

細かい内容などは次回以降で記載していくこととする。

 

では、また。近いうちに。